Schuppenflechte – Systemtherapie der Psoriasis und der Psoriasisarthritis

Bis heute ist lediglich eine symptomatische und keine ursächliche Therapie der Psoriasis möglich. Ziel jeder Behandlung ist es, die Schwere der Erkrankung so zu reduzieren, dass Sie sowohl in Ihrem Wohlbefinden als auch in Ihrem sozialen Leben möglichst wenig eingeschränkt sind. Während die Mehrzahl der Psoriatiker, insbesondere Patienten mit einer chronisch stationären Psoriasis (CSP) zufrieden stellend auf verschiedene äußerliche Mittel ansprechen, benötigen ca. 20% zusätzliche Maßnahmen wie Phototherapie (SUP - selektive Phototherapie mit UV-Spektren im UVB -Bereich = mittel- welliges UV), Photochemotherapie (PUVA - Photosensibilisator oral oder lokal + UVA = langwelliges UV) und/oder systemische Behandlung. Diese Maßnahmen sind bei der chronisch aktiven Psoriasis (CAP) indiziert, bei der die die Haut meist großflächig (mehr als 20% der Körperoberfläche) befallen ist, und die sich durch häufige Krankheitsepisoden mit hohem Leidensdruck kennzeichnet. Bei der CAP führen alleinige äußerliche Behandlungen nicht zur Abheilung.

Da die bekannten systemischen Therapiemaßnahmen mit einem ernstzunehmenden Nebenwirkungsprofil verbunden sind und eine monatelange u.U. jahrelange Therapiedauer in Erwägung gezogen werden muss, ist stets die Nutzen-Risiko-Relation kritisch zu bedenken. Nachfolgend sollen Photo- und Photochemotherapie als kombinierte Lokal / Systemtherapien, wie auch die rein systemischen Behandlungsmöglichkeiten der Psoriasis aufgezeigt werden.

Photochemotherapie

8-Methoxy-Psoralen ist ein Wirkstoff, der die Haut lichtempfindlicher macht und zu dem so genannte immunmodulierende Eigenschaften hat. Verschiedene Anwendungsmöglichkeiten bestehen.

Tablettentherapie

8-Methoxy-Psoralen (8-MOP) wird als Tabletten in einer Dosis von etwa 0,6 mg pro kg Körpergewicht gegeben, zwei Stunden später schließt sich eine Ganzkörperbestrahlung mit 0,5-2,0 J/cm2 UVA je nach Hauttyp und Bräunungsgrad an. Die Anfangsbehandlung erfolgt 3 bis 4mal wöchentlich, daran schließt sich in größeren Abständen eine Intervallbehandlung zur Rezidivprophylaxe an. Die Indikationen für eine PUVA-Therapie liegen vornehmlich bei ausgeprägten Formen der chronisch stationären Psoriasis vulgaris aber auch bei der generalisierten pustulösen Psoriasis und der psoriatischen Erythrodermie. Diese Form der Photochemotherapie wird zumeist nur noch in Hautkliniken durchgeführt.

Nebenwirkungen

Akut auftretende unerwünschte Wirkungen sind Übelkeit, Juckreiz und im Falle von Überdosierung eine so genannte PUVA-Dermatitis. Neben der Haut werden auch die Augen lichtempfindlicher, daher ist zum Schutz vor einem drohenden grauen Star (Katarakt) die Anpassung und das konsequente Tragen einer UVA-undurchlässigen Brille notwendig. Zu den langfristigen Nebenwirkungen zählen neben einer Lichtschädigung der Haut ein erhöhtes Risiko einen Hautkrebs zu bekommen (Basalzellkarzinom; Plattenepithelkarzinom). Dieses Hautkrebsrisiko korreliert mit der UVA-Gesamtdosis.

Kontraindikation

Schwangerschaft, Tuberkulose, Organschäden wie Niereninsuffizienz und schwere Lebererkrankungen.

Bade-PUVA

Eine für den Gesamtorganismus weniger eingreifende Form der Photochemotherapie ist die äußerliche Applikation des 8-MOP über ein Ganzkörpervollbad oder ein Teilbad.

Unerwünschte Nebenwirkungen wie Magen-Darm-Beschwerden und Kataraktbildung treten hier nicht auf. Außerdem kann aufgrund der höheren Wirkstoffkonzentration auf der Hautoberfläche im Vergleich zur systemischen PUVA-Therapie eine Reduktion der applizierten UVA- Gesamtdosis erreicht werden.

Fumarsäureester

Wirkungsmechanismus

Fumarsäureester wirken stark entzündungshemmend und immunregulierend. Sie hemmen die unkontrollierte Vermehrung von Hautzellen, indem sie u.a. die Freisetzung von Zytokinen aus der T-Zelle beeinflussen.

Indikation:

Chronisch aktive Psoriasis, die auf eine äußerliche Therapie nur unzureichend anspricht; schwere generalisierte ggf. pustulöse Psoriasis; Psoriasis arthropathica; psoriatische Erythrodermie. Eine Kombinationstherapie mit Dithranol-Salbe und UVB Behandlung ist möglich.

Die Therapie erfolgt durch Tabletteneinnahme nach einem genauen Schema. Zunächst wird eine zunächst niedrige Anfangsdosis allmählich gesteigert, bis es zu einer deutlichen Besserung des Hautzustandes kommt. Die anschließende Erhaltungsdosis wird individuell angepasst und ist abhängig von der Verträglichkeit und dem weiteren Therapieerfolg.

Nebenwirkungen:

Plötzlich auftretende Rötung und Hitzegefühl, so genannter Flush, über Minuten bis zu einer halben Stunde (ca. 1⁄2 bis 6 Stunden nach Tabletteneinnahme) sowie gastrointestinale Beschwerden wie Übelkeit, Durchfall und Magenkrämpfe. Diese Symptome lassen in der Regel mit Dauer der Therapie deutlich nach. In seltenen Fällen kann es zu Schäden des tubulären Nierensystems mit Proteinurie und Kreatininanstieg kommen. Auch wenn diese in den vorliegenden Einzelfallbeschreibungen meist auf Überdosierungen infolge kombinierter oraler und topischer Fumarsäuretherapie zurückzuführen ist, gilt eine Schädigung der Nieren dennoch als schwerwiegendste Nebenwirkung. Leichte Leukopenien, mäßige bis deutliche Lymphopenien sind regelmäßige Begleiterscheinungen der Therapie, selten sind Eosinophilien .
Cave: Fumarate nicht in der Schwangerschaft.
Eine zusätzliche großflächige Salbentherapie mit Salicylsäure kann die Magen-Darm-Symptome verstärken.
 
Acitretin (Neo-Tigason)

Das Acitretin, ein Vitamin-A-Säure Abkömmling wirkt schuppenlösend (keratolytisch), bremst die Teilungsrate der Oberhautzellen (Keratinozyten) und moduliert ihre Differenzierung. Außerdem hemmt es die Einwanderung eiterbildender weißer Blutkörperchen (neutrophile Granulozyten).

Acitretin wird innerlich nur bei sehr schweren Verläufen der Psoriasis eingesetzt. Hier hat sich gezeigt, dass es besonders wirkungsvoll in der kombination mit einer UVA-Lichttherapie ist. Die Kombination der PUVA-Therapie mit der innerlichen Gabe von Retinoiden (RePUVA= Retinoid + PUVA) kann die Gesamtstrahlenbelastung reduzieren.

Indikation:

Als Monotherapie bei pustulöser lokalisierter und generalisierten Psoriasis (Psoriasis pustulosa palmoplantaris, Pustulosis palmaris et plantaris, Psoriasis pustulosa generalisata).

Nebenwirkungen

Retinoide besitzen eine ausgeprägte teratogene (fruchtschädigende) Wirkung, die ihren Einsatz bei Frauen im gebährfähigen Alter erheblich reduziert und ein Einsatz der Retinoide nur bei sehr schweren Krankheitsbildern unter genauer Abwägung des Nutzen-Risiko-Verhältnisses gerechtfertigt ist. Vor, während und im Zeitraum von 2 Jahren nach Abschluss der Neotigason-Therapie muss eine Schwangerschaft ausgeschlossen werden und über geeigneten Konzeptionsschutz sicher verhindert werden. Weitere, dosisabhängige Nebenwirkungen, die Lebensqualität vermindern können sind: Rissige, trockene Lippen, Trockenheit von Haut und Schleimhäuten, Abschilferung der Haut an Fußsohlen und Handflächen, „klebrige“ Handflächen, Juckreiz und vorübergehender Haarausfall. In bis zu 75% tritt eine Erhöhung bestimmter Fettwerte( Hypertriglyceridämie) auf, die regelmäßige Kontrollen der Blutfette erforderlich machen. Bei Langzeitbehandlung mit Acitretin können Knochenveränderungen (z.B. Osteoporose) und Weichteilverkalkungen.

Labor

Vor Beginn der Therapie und dann alle 4-6 Wochen, später alle 3 Monate werden Blutbild, Leber- und Nierenwerte und die Blutfette kontrolliert.

Ciclosporin A

Ciclosporin A ist ein Wirkstoff der ursprünglich in der Transplantationstherapie eingesetzt wurde. Es  hemmt nahezu selektiv die Aktivierung von T-Helfer-Zellen und verhindert dadurch die Ausschüttung von Boten- und Entzündungstoffen.

Indikation

Generalisierte Plaque-Psoriasis, pustulöse und erythrodermische Psoriasis . Psoriasis arthropathica. Schneller klinischer Erfolg mit Rückbildung der Hautläsionen innerhalb weniger Wochen ein. Gute Wirksamkeit bei der Psoriasis arthropathica.

Nebenwirkung:

Dosisabhängige Beeinträchtigung der Nierenfunktion mit Anstieg der harnpflichtigen Substanzen. Während diese in der Regel nach Absetzen der Cyclosporin-Therapie reversibel ist, können bei höherer Dosierung (> 5 mg/kg KG/Tag) irreversible strukturelle Nierenveränderungen auftreten. Der Blutdruck kann steigen. Daneben finden sich auch Erhöhungen von Cholesterin, Triglyceriden und Leberwerten (Transaminasen), gastrointestinale und neurologische Befindlichkeitsstörungen sowie Auftreten übermäßiger Behaarung (Hypertrichose) und Anschwellung und Zunahme der Mundschleimhaut (Gingivahyperplasie). Besonders hingewiesen werden muss auf das Auftreten von lymphoproliferativen Erkrankungen und Hauttumoren (vor allem Plattenepithelkarzinome) bei Hochdosis Langzeitanwendungen, wie sie in der Transplantationschirurgie notwendig sind.

Wichtig ist zudem die Beachtung von zahlreichen Medikamenteninteraktionen. Patienten mit vorbestehenden Nieren bzw. Lebererkrankungen, bekannten bösartigen oder infektiösen Erkrankungen, Immundefekten und schwerem Bluthochdruck sollten von der Behandlung ausgeschlossen werden. Zusätzliche UV-Bestahlungen erhöhen das Risiko einer möglichen Hautkrebsbildung.

Interaktionen des Ciclosporin mit anderen Medikamenten
Steigerung der Wirkung des Ciclosporin
Ketoconazol ( Immunsuppression)
Rifampicin (immunsuppression)
Trimethoprim (Nephrotoxizität; Immunsuppression)
Metoclopramid (Immunsuppression)
Verapamil (Nephrotoxizität)

Glukokortikoide

Glukokortikoide sind, obwohl zunächst schnell und gut wirksam, als systemische Antipsoriatika nur in Ausnahmefällen einzusetzen. Nach Absetzen der Behandlung kommt es regelmäßig zu ausgedehnten Rezidiven und Reboundphänomenen; nicht selten treten lokalisierte oder generalisierte, schwer zu therapierende Pustulosen auf. Eine Dauertherapie verbietet sich somit auch in Anbetracht des bekannten Nebenwirkungsspektrum der Präparate.

Indikation:

Schwere erythrodermische oder ekzematisierte Psoriasis

Methotrexat

Methotrexat (MTX) wird seit den 60er Jahren zur Behandlung der Psoriasis eingesetzt, ursprünglich wurde es zur Therapie von Tumoren entwickelt.. Es ist ein sehr wirksames Medikament und gilt bei Psoriasisarthritis als Mittel der Wahl. Auch die pustulöse Psoriasis, die Psoriasis-Erythrodermie und eine ausgedehnte, sonst nicht zu beherrschende Psoriasis können gut mit MTX behandelt werden.

MTX greift in den komplizierten Vorgang der Zellteilung ein und hemmt all jene Zellen, die sich stark vermehren. Bei der Psoriasis werden so die zu schnelle Zellerneuerung und die Aktivität der Entzündungszellen in der Haut gebremst.

Das Zytostatikum hemmt als Antimetabolit kompetitiv das Enzym Dihydrofolatreduktase, welches die Bildung von Tetrahydrofolsäure (FH4) katabolisiert. Die intrazelluläre FH4-Verarmung führt zu einer DNS-RNS- und Proteinsynthesehemmung und damit zu einer Reduktion der bei der Psoriasis erhöhten Keratinozytenaktivität. Außerdem kommt es zu einer Verringerung der Neutrophilen- und Monozytenchemotaxis wie auch der Granulozytenfunktion und damit zu einer Suppression diverser Funktionen der zellulären Immunität. 

Allerdings hemmt MTX alle Zellen mit hoher Zellteilungsrate, so dass einige unerwünschte Nebenwirkungen auftreten können: insbesondere bei Langzeittherapie kann es zu Schäden und Störungen des blutbildenden Systems sowie zu Leber- und Nierenschäden kommen;zumeist treten diese Langzeitschäden in Folge von Überdosierung oder Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten auf. Akut können Beschwerden im Magen-Darm Bereich (Übelkeit, Erbrechen), Kopfschmerzen, Fieber auftreten.

Als Voraussetzung für den Therapiebeginn gelten normale Leber-, Nieren- und Knochenmarkfunktionen, keine gleichzeitig bestehenden Infektionskrankheiten, Magen-Darm-Ulzera oder Schwangerschaft sowie eine gute Mitarbeit Ihrerseits und absolutem Alkoholverzicht.

Um eine Schädigung von Leber, Nieren und blutbildendem System zu vermeiden, erfolgen in regelmäßigen Abständen Blutuntersuchungen.

Während der Therapie und über 6 Monate nach abgeschlossener Therapie muss sowohl bei Frauen als auch bei Männern eine sichere Schwangerschaftsverhütung erfolgen!

Durch verschiedene Medikamente kann die Wirkung von MTX erhöht werden, daher ist es wichtig, dass Sie uns über alle Medikamente informieren, die Sie einnehmen.

Zu diesen Medikamenten gehören:

Bestimmte Antibiotika wie Sulfonamide, Cotrimoxazol, Penicillin, Tetrazykline,

Phenylbutazon, Phenytoin, Pyrimetamin, Salicylate, Thiazid-Diuretika.

Alefacept

Alefacept gehört in die Gruppe der so genannten Biologics und wird als Lösung in die Vene oder in den Muskel gespritzt. Etwa die Hälfte der Patienten spricht auf das Medikamnt an, hier wird die Wirkung als mittel bis gut angegeben. Da noch keine langjährigen Erfahrungen vorliegen, ist diese Therapie den Hautkliniken vorbehalten.

Die Psoriasis und die Psoriasistherapie sind Gegenstand intensiver Forschungen, so dass in den kommenden Jahren mit Zulassung weiterer Medikamente zu rechnen ist.

Wir hoffen, einige Ihrer Fragen mit diesem Informationsblatt beantwortet zu haben und wünschen Ihnen alles Gute auf Ihrem Weg zur Genesung, Ihr Praxisteam.